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东巾讲康复|用评估串联起长照机构服务逻辑(三)长照机构的评估如何串联

大家好,今天继续“用评估串联起长照机构的服务逻辑”系列内容,用我们机构优化版的照护方案来展示,如何将各种评估串连起来的一种方式。

长照机构中使用的评估是客观、量化、有效和准确的,可以针对长者的功能障碍、生活自理能力等进行客观的界定。我们使用评估的目的也是为了有明确的标准来规范服务。那怎么把各种评估串连起来呢,像长照机构中可能用到专业的医疗评估,民政发布的生活照料评估,国际上常用的长照评估,还有许多机构自己制定的评估……

在海量的评估里找到需要的,整合形成自己机构适用的一套评估体系,是长照机构需要花费大量的时间、精力来完成的工作。

以我们机构为例,入住的长者大多是康养型的,多少存在一些肢体功能障碍,有些还伴有精神障碍或意识障碍。根据收住长者的类型,针对长者长期、规律提供的服务分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。所以评估也体现在这三个方面,所有的评估结果都需要多个团队的配合。

目前使用的评估有很多,比如interrai长期照护评估,它可以很好的提示长者存在的风险,并针对这些风险提出建议。涉及了医疗、康复、照护团队,根据长者不同情况,各个团队的工作时长也不同。

再如bi指数评分,可以了解长者目前的日常生活能力,需要花费多少人力在他身上,也可以作为收费标准。主要涉及到照护团队,同时也有医疗和康复的介入。

除此之外,还有各种专业的医疗、康复评估,都可以准确收集一些长者的情况,我们要做的把这些评估更好的整合运用起来,让服务有据可依。仅凭主观判断,觉得应该怎么做,这在长照机构中存在很大风险。

例如经常遇到的跌倒,很多家属可能认为长者自身没有跌倒风险,因为老人并未跌倒过。往往我们觉得有,希望家属认同这个事实,并且配合做一些相关措施,可能需要花费大量的时间去说服家属。但通过评估,可以明确的告诉家属,长者存在哪些风险。家属认同后,再针对性的给出相应建议,家属就比较容易接受。

做完多次评估后,怎样在服务中体现出来呢?我们的做法是针对入住长者,用照护方案将各个团队融合在一起。

首先将评估结果所需要干预的内容分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。日常生活照料是照护师需要帮助、监督长者完成并重视的内容,医疗护理是医生和护士为长者提供的服务,康复训练只针对康复治疗师为长者做的康复训练。三部分的执行人是分开的,明确职责。

以骨折术后长者为例,在评估上的体现可能是关节活动度受限,日常生活能力评分低。针对患肢活动受限问题,照护师需要翻身及良肢位摆放,防止发生压疮或加重活动受限。医生需要换药,预防伤口感染,康复治疗师需要做功能康复,防止功能退化,肌肉萎缩等。三个团队一起才能解决长者的这个问题,这就要把评估结果提示的风险及干预措施分配到三个团队。

其中长者日常生活,需要由照护师执行并关注的问题,大约有11个,根据长者不同情况需要关注的程度不一样:偏瘫长者比较重视进食、大小便、翻身等内容;糖尿病长者可能更重视进食、服药、活动等。根据关注的程度,分别用红黄绿三色来表示。红色表示目前已经存在的,需要着重关注并干预的,黄色表示可能存在的风险需要注意,绿色表示能很好配合完成或自己完成的。针对不同的长者每一项表现,列出照护目标、照护计划、照护措施及注意事项。

医疗方面,主要是用药情况,是否有不合理的情况,慢性疾病没有用药是否需要干预。血压、血糖是否平稳,护士或照护师在什么情况下及时告知医生处理,留置的尿管、胃管或者其他导管的更换、清洗、排放、消毒等问题,是否存在疼痛、失眠等症状,有否改善等。

康复方面,一般通过相应的康复评估来制定康复计划,我们现在做的康复多数是长期维持性的,项目相对较少,费用较低,家属基本能接受。

综上可见,完成评估后通过个案分析,针对长者制定相关的照护计划,由此来串连整个评估的结果。

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